Scheda Studenti

Servizio di Accoglienza Studenti con Disabilità
Cubo 18/B Piano Terra - Ponte Pietro Bucci - 87036 Arcavacata di Rende (CS)
Tel. 0984/494937 - 0984/494953 - Fax 0984/494938 - email: ufficio.disabili@unical.it

Scheda Studenti
"Servizio di Accoglienza Studenti con Disabilità"

1. DATI ANAGRAFICI

Cognome
Nome
Sesso	M F
Luogo di nascita
Data di nascita
Codice Fiscale
Residenza
Via	n.
CAP	Città Prov.
Telefono
Cellulare
E-mail

2. DATI PERSONALI RELATIVI ALLA DISABILITA' (*)

Patologia a Lei diagnosticata?
Grado di Invalidità?	%
(*) Tali dati sono da segnalare, dallo studente, in maniera facoltativa. Risultano però necessari per il Servizio di Accoglienza Studenti con Disabilità ai fini di una loro elaborazione.

3. DATI UNIVERSITA'

Presso quale FACOLTA' intende studiare o studia:
LETTERE
INGEGNERIA
S.M.F.N.
FARMACIA
ECONOMIA
SCIENZE POLITICHE
CORSO DI LAUREA
1 LIV 2 LIV ALTRO
ANNO DI CORSO	In corso Fuori corso
Quali sono le sue necessità all'interno del campus?
Nessuna esigenza
Alloggi accessibili
Superamento barriere architettoniche
Accompagnamento
Assistenza alla persona
Altro
Come intende raggiungere l'Università?
Ho fatto richiesta di alloggio presso il campus
Viaggio da una distanza inferiore ai 50 KM
Viaggio da una distanza tra i 50 ed i 100 KM
Viaggio da una distanza superiore ai 100 KM
Conosce il servizio Disabilità? SI NO
Se si, come ha conosciuto il servizio?
Pubblicità
Da altri servizi dell'Università
Da Docenti, Tutor, Ricercatori dell'Università
Da altri servizi fuori dall'Università
Ricevimento comunicazioni personali
Suggerimento amici, famiglia, ecc.
Altro (specificare)


NOTE

Autorizzo, ai sensi della legge 675/96 e successive modificazioni, al trattamento dei miei dati personali.